Aleksandra Pucułek: O zapaści w psychiatrii dorosłych i dziecięco-młodzieżowej mówimy od lat. Co jakiś czas kolejni specjaliści składają wypowiedzenia, bo nie są w stanie pracować na oddziałach, które mają np. 200 proc. obłożenia. Dlaczego akurat teraz zdecydowała się pani podjąć temat psychiatrii, co było głównym pretekstem?
Aneta Pawłowska-Krać, autorka książki „Głośnik w głowie. O leczeniu psychiatrycznym w Polsce”: Brak takiej książki. Temat jest zaległy, jeśli chodzi o wdrażanie reform, naprawianie systemu, ale też jeśli chodzi o opracowanie reporterskie. Pojawiały się znaczące, ale tylko pojedyncze teksty. Gdy dostałam propozycję napisania książki o psychiatrii w Polsce, wahałam się, czy udźwignę to psychicznie, bo wiedziałam, że to będą bardzo trudne historie. Zastanawiałam się też, czy uda mi się zgłębić ten system, bo jest niesamowicie skomplikowany. Pracowałam nad książką nieco ponad dwa lata, zaczęłam wiosną 2019 roku, przez ten czas wiele się zmieniało i zmienia w sferze legislacyjnej. To zupełnie inny charakter pracy niż pójście do archiwum, zrobienie notatek i napisanie o tym.
Opatrzyła pani książkę dwoma mottami: cytatem z ustawy o ochronie zdrowia psychicznego, według którego „ochrona praw osób z zaburzeniami psychicznymi należy do obowiązków państwa” i fragmentem konstytucji zaznaczającym, że „obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych”. To książka nie tyle o psychiatrii, co o łamaniu praw w Polsce?
Tak, tak to książka o tym, jak łamane jest prawo i to systemowo, bo najpierw rządzący napisali ustawy, a potem ich nie wypełniają. Biorąc pod uwagę jeszcze to, że co czwarty Polak w jakimś momencie życia miał, ma lub będzie miał kłopoty ze zdrowiem psychicznym, jak wynika z badania dotyczącego kondycji psychicznej mieszkańców Polski, to widzimy, jak ogromną liczbę osób dotykają skutki tego zaniedbania. Jedna czwarta społeczeństwa to ponad osiem milionów osób.
Osoby doświadczające kryzysów psychicznych, niestety, traktuje się z przymrużeniem oka. Ta stygmatyzacja wygląda zza każdego rogu
Drugi temat to bezsilność?
Ta bezsilność wygląda z różnych stron i ona wraca. Mama Witka chorującego na schizofrenię paranoidalną czuje bezsilność, bo od lat nie ma poprawy u syna i już nie oczekuje, że ona przyjdzie. Znajduje Witkowi miejsce w DPS-ie, który kosztuje ogromne pieniądze. Mama Kuby, chłopca, u którego stwierdzono autyzm dziecięcy, jest bezsilna, bo miesiącami czeka na diagnozy, leczenie, terapię, chociaż jeździ, dzwoni, prosi o pomoc. Z drugiej strony widać też bezsilność personelu medycznego, bo jak się pojawiają problemy, to nie ma ich jak rozwiązać. Są szczęściarze, którzy trafiają na specjalistów szybko i za darmo, ale to mniejszość.
W większości jest np. Magda, nastolatka po próbach samobójczych, którą lekarka przyjmuje po godzinach, bo inaczej nie może.
Dlatego, że NFZ płaci za konkretne usługi, które mieszczą się w taryfikatorze. Jeśli ktoś nie pracuje w poradni, to nie może skorzystać z taryfikatora „porada”. Ta lekarka pracowała na oddziale, jeśli potrzebowała i chciała kontynuować terapię Magdy, która już wyszła ze szpitala, to nie mogła wpisać dziewczyny w usługi NFZ i odebrać za to pieniędzy. Musiała to robić poza systemem, dzięki niej dziewczyna żyje normalnym życiem, w ogóle żyje.
I to jest to kuriozum. Takich absurdów jest więcej. Psychiatrzy mówią o braku rozwiązań systemowych, o braku pieniędzy, o braku uwagi. Co jest największym problemem w psychiatrii dorosłych?
Dwie rzeczy: przede wszystkim od lat na psychiatrii się oszczędza. Jak nie ma pieniędzy, to infrastruktura jest gorsza, wypłaty są niższe, personel jest mniej liczny. To z kolei obniża standard pracy i leczenia, a jak jest obniżony standard pracy to niechętnie się tam pracuje. Ale nie chodzi tylko o to, żeby dać pieniądze, trzeba też dać je mądrze, czyli wiedzieć na co one mają być przeznaczone, by we właściwy sposób wdrażać zmiany.
Popularne w magazynie
Druga kwestia - i żadne pieniądze nie zmienią tego w szybkim czasie - to jest mentalność, podział na my-kadra i wy-pacjenci. Widać przełamanie w tym trendzie, albo może ja miałam szczęście spotkać ludzi, którzy zaczynają inaczej myśleć o psychiatrii i więcej mówić np. o angażowaniu pacjentów, którzy są w remisji, ale ten nurt, który idzie przez to środowisko, jest za mały. Ci, którzy zajmują się psychiatrią środowiskową, czyli wychodzą do pacjentów, aktywizują ich, mówią, że jest to dobre, działa, że możemy to robić, ale trudno nam znaleźć ludzi, którzy w to uwierzą, brakuje nam pracowników. Chociaż pieniądze na to są. Każda zmiana jest bolesna, często na początku oznacza więcej pracy. Trzeba zmienić nawyki, sposób myślenia, a to nie jest wygodne. Tylko zapaleńcy i ideowcy w to wchodzą. Jakby wszędzie były takie lekarki, które zostaną po godzinach, pielęgniarki, które porozmawiają z pacjentem, to wtedy samo dołożenie pieniędzy i wdrożenie zmian systemowych wystarczyłoby, ale tu potrzeba czegoś więcej - zmiany wewnątrz kadry, a ona, niestety, wyrosła w przekonaniu: my, którzy wiemy, co jest dla nich dobre, mamy władzę i oni, którzy od nas zależą.
Ten podział w ogóle w medycynie od lat jest obecny, ale w psychiatrii jest szczególnie wyraźny.
Widać to bardzo mocno, nie chcę generalizować, bo zdarzają się lekarze, którzy wychodzą naprzeciw pacjentom, są wspaniałe pielęgniarki, ale zawsze jak bumerang wracają opowieści, że personelowi zdarza się źle odezwać, być niemiłym dla pacjentów. Może to forma obrony, może wynika to ze słabości ludzkiej natury. Jak mamy do czynienia z instytucją, w której ktoś zależy od kogoś, to tylko ludzie o czystych sercach traktują dobrze tych, którzy od nich zależą. Poza tym osoby doświadczające kryzysów psychicznych, niestety, traktuje się z przymrużeniem oka. Ta stygmatyzacja wygląda zza każdego rogu i nie ma co od niej odwracać wzroku, bo jeśli co czwarty Polak lub Polka ma lub może mieć zaburzenia psychiczne, to ty możesz być wśród tych osób.
W książce rozmawia pani m.in. z Witkiem, z Katarzyną, którzy chorują na schizofrenię paranoidalną. Kiedy czyta się ich historie, rzeczywiście pojawia się w głowie pytanie: czy to co opowiadali, wydarzyło się?
To problem, który leży u podstaw tej tematyki, czyli: czy oni mówią prawdę, czy można im wierzyć? Problem, przez który osoby z doświadczeniem kryzysów psychicznych mogą być niewysłuchane. Ja postąpiłam tu dokładnie tak samo jak przy innych tekstach: wierzę bohaterowi, ale nie buduję historii tylko na jego opowieści, ważne są też inne głosy i dokumentacja. Sięgałam do wypisów, opinii biegłych, dokumentów sądowych, z prokuratury. Np. historia Witka jest obudowana z każdej strony, rozmawiałam z jego mamą, lekarzami i okazywało się, że wszystko co opowiadał, potwierdzało się, np. gdy mówił o przemocy na oddziale, pytałam o to ordynatora, sam personel mówił o nadużyciach. Zależało mi na tym, żeby tę psychiatrię opowiedzieć z różnych stron, nie tylko z perspektywy pacjentów, którzy mogą się czuć pokrzywdzeni, przymuszani.
Jak rozmawiała pani z personelem medycznym, to miała pani dla niego współczucie?
Tak, rozumiem perspektywę medyków. Chociaż pewnie gdybym rozmawiała z pielęgniarzem, który założył Witkowi chwyt na szyję i uderzył go w krocze, to pewnie nie miałabym współczucia.
Brak pieniędzy i mentalność. To pani zdaniem dwie główne choroby psychiatrii dorosłych. Co jest największym problemem psychiatrii dziecięcej i młodzieżowej?
Widać to w historii Kuby, chłopca, u którego po wielu badaniach, pobycie w szpitalu i walce rodziców o wizyty u specjalistów stwierdzono autyzm dziecięcy. Pomoc rozbita jest na trzy resorty: jedno robi edukacja, drugie pomoc społeczna, trzecie - zdrowie. Zdaję sobie sprawę z tego, że psychika to coś dużo bardziej złożonego niż np. złamana noga, każdy z tych resortów dotyka tego problemu i stąd ten bałagan, ale zdarzało się, że tę samą usługę chłopiec dostawał z dwóch różnych miejsc, które nie wiedziały o sobie. Nie ma komunikacji między tymi resortami, jest rozproszenie, przez to działania są niespójne, a procedury skomplikowane. Jak próbowałam się przegryźć przez ten system, to głowa bolała, taki dokument trzeba zanieść do szkoły, taki do poradni, tu komisja, tu zespół. Okropność, to jest nieprzejrzyste, a przez to niedostępne, nie ma łatwości sięgania po pomoc. Mam nadzieję, że reforma, która wchodzi, uporządkuje to.
Co czwarty Polak w jakimś momencie życia miał, ma lub będzie miał kłopoty ze zdrowiem psychicznym
Brak psychiatrów dziecięcych to też poważny problem, ale w tej codzienności, gdy lekarz nie jest niezbędny, gdy dziecko potrzebuje terapii, rodzina świadczeń, okazuje się, że skomplikowany system jest główną przeszkodą, nie da się przez niego przebić.
Psychiatria nazywana jest czarną owcą medycyny, psychiatria dzieci i młodzieży jej czarniejszą siostrą. Zawsze w wypadku tych specjalizacji mówimy o wieloletnich zaniedbaniach, a ja chciałabym wrócić do tego, od czego ta zapaść i zaniedbania się zaczęły.
Ludzi chorujących psychicznie od zawsze traktowano jako tych, których musimy alienować, izolować, z którymi najlepiej nie mieć kontaktu. Wiele lat temu zamykano ich w komórkach, stodołach, piwnicach. Potem zaczęto tworzyć specjalne ośrodki, ale tam ich nie leczono tylko izolowano od reszty tzw. zdrowego społeczeństwa. Potem psychiatria się rozwinęła, zaczęto wdrażać leczenie, przełom przyszedł, gdy pojawiły się leki psychotropowe. W końcu okazało się, że nie tylko leki, ale obecność drugiego człowieka, terapia, wsparcie w codzienności pomaga i w tym kierunku teraz idziemy. W dużym skrócie to historia psychiatrii. Jak na nią spojrzymy, to pytanie kiedy nie było zapaści?
Pokutuje odwieczna tendencja do wypychania tych problemów poza: poza mury miasta, poza obręb aktywnego społeczeństwa. Jak się je odsuwa, to się na nie nie patrzy. Jak się ich nie widzi, to się na nie nie daje pieniędzy, bo to jest gdzieś indziej. Zabrakło tego, żeby wcześniej pochylić się nad psychiatrią, znaleźć specjalistów, dać pieniądze, niestety, zmiana mentalności trwa najdłużej. Rządzący, bez względu na opcję, koncentrowali się zazwyczaj na tym, co dawało im punkty w kampanii. Teraz znacznie więcej mówimy o psychiatrii, ludzie uświadamiają sobie, że wszyscy mają psychikę, że jak nie będziemy o siebie dbać, to się znajdziemy wśród tych „onych”, co zresztą pokazała pandemia. Ten temat zaczyna być normalnie poruszany, oswajany, aktywny w przestrzeni publicznej. Wierzę, że tak jak za pewną normalność uważamy choroby serca, tak samo będzie w wypadku zaburzeń psychicznych.
Wraz z kolejnymi rozdziałami w książce pojawia się światełko w tunelu, a jest nią reforma psychiatrii dorosłych.
Pilotaż Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego zaczął się w połowie 2018 roku, jego głównym założeniem jest terapia środowiskowa, czyli wychodzenie do osoby potrzebującej pomocy, do jej środowiska i maksymalnie skracanie hospitalizacji, alienowania, izolowania od społeczeństwa. To psychiatria ma przychodzić do człowieka, a nie człowiek ma być wysyłany do ośrodka położonego gdzieś pod miastem.
Psychiatria powinna dawać kilka form pomocy: doraźną, ambulatoryjną, środowiskową, potem powinny pomagać oddziały dzienne i całodobowe, w takiej właśnie kolejności. Jeśli coś zaczyna się ze mną dziać, to idę do najbliższego ośrodka i dostaję pomoc. Jeśli potrzebuję terapii, to ją mam, dopiero na końcu trafiam do szpitala. Powinno tak być od ćwierćwiecza, bo tak jest zapisane w ustawie, ale tak nie jest. Efekt jest taki, że ludzie nie mają kontaktu z psychoterapeutą, psychiatrą i trafiają od razu do szpitala, najczęściej już z zaawansowaną chorobą. Niech się pani spróbuje zapisać w Warszawie na NFZ na psychoterapię. Dwa lata oczekiwania.
Reforma zmierza do tego, żeby w całym kraju powstały centra zdrowia psychicznego, które mają mieć odpowiedzialność terytorialną. Jak ktoś mieszka w mieście czy gminie, gdzie już jest takie centrum, to ma ułatwioną sytuację. Dzwoni tam albo idzie i od ręki ma pierwszą konsultację w punkcie zgłoszeniowo-koordynacyjnym. Jeśli potrzebuje terapii, to ją dostaje, są tam też mobilne zespoły, które mogą jechać do pacjenta. Bajka. Tylko na taką pomoc może liczyć na razie kilkanaście procent kraju. W Warszawie powstały dotychczas cztery takie ośrodki.
Biorąc pod uwagę problemy naszego kraju, np. z demografią i rosnącą liczbę osób z zaburzeniami psychicznymi, to chyba trzeba porzucić myślenie, że nie stać nas na reformę psychiatrii. Nie stać nas izolowanie takich ludzi.
Zdecydowanie, oni mogą pracować i dokładać się do PKB. Jeśli są zaniedbane elementy związane ze zdrowiem psychicznym, to człowiek po jakimś czasie nie może już iść do pracy i nie dość, że nie płaci podatków to jeszcze bierze rentę, więc to ogromna strata dla finansów publicznych. Na samą reformę na początku trzeba wyłożyć więcej pieniędzy, ale docelowo to będzie inwestycja, przyniesie korzyści.
W psychiatrii dzieci i młodzieży w krótkim czasie powstało ponad 300 ośrodków, gdzie można dostać pierwszą pomoc psychologiczno-terapeutyczną. Reformę psychiatrii dorosłych pandemia zatrzymała
Tam, gdzie działają centra zdrowia psychicznego, jest znacznie lepiej, ale reforma nie wiedzieć czemu zatrzymała się, pojawiło się wiele znaków zapytania, zmiana na stanowisku osoby odpowiadającej za pilotaż. O co chodzi?
Jak pytałam w Ministerstwie Zdrowia o to nową szefową biura pilotażu dr Annę Depukat, to słyszałam, że utrzymany jest termin 2027 roku. Wtedy mielibyśmy mieć sieć centrów zdrowia psychicznego w całym kraju tak, by każdy miał pomoc pod ręką.
2027 rok to też zapowiadany koniec wdrażania reformy psychiatrii dziecięco-młodzieżowej. Nie wiem dlaczego, ale o nią jestem bardziej spokojna niż o reformę psychiatrii dorosłych.
Przyznam szczerze, że ja też. W psychiatrii dzieci i młodzieży w krótkim czasie powstało ponad 300 ośrodków, gdzie można dostać pierwszą pomoc psychologiczno-terapeutyczną. Powstawały one w pandemii i mają duże obłożenie, chociaż nie tak łatwo znaleźć informację, gdzie one są. To jest coś zupełnie nowego, ale to działa, to znaczy, że to jest potrzebne. Pierwszy okres może być naznaczony niedociągnięciami, ale coś trzeba robić. Te ośrodki nie są jednak panaceum na wszystko. Kuba, bohater mojej książki z autyzmem dziecięcym, dostał w takiej poradni pomoc, ale w bardzo ograniczonym zakresie, bo jego sytuacja przerasta możliwości tego typu placówek. Jemu jest potrzebna już dalsza, specjalistyczna pomoc, ale być może gdyby miał taki ośrodek bliżej domu kilka lat temu, to miałby konsultację od ręki i ktoś wcześniej zdiagnozowałby jego zaburzenie.
Reformę psychiatrii dorosłych pandemia zatrzymała, długo utrzymywała się ta sama liczba centrów zdrowia psychicznego. Nie wiem, czy trudno się kadrze przestawić na terapię środowiskową, czy problem leży w skomplikowanych rozporządzeniach, czy w pieniądzach, ale niepokojące jest to tempo, bo jakie szanse ma mieszkaniec Wejherowa, Ostródy czy Sanoka na terapię, jeśli nie ma na nią pieniędzy? Praktycznie żadnych. Mam nadzieję, że ten zaciągnięty hamulec zostanie zwolniony i reforma dojdzie do skutku.
Aneta Pawłowska-Krać
Kończąc, wróćmy do początku, mówiła pani o ogromnym obciążeniu psychicznym. Jak się pani teraz czuje po poznaniu tych wszystkich historii?
To nie był łatwy proces dla mnie, niektóre teksty pisałam długo, potrzebowałam odchodzić od nich na jakiś czas. Wyzwaniem było też przekopanie się przez ten system, ale jak to zrobiłam, to pojawiają mi się kolejne pytania, bo wiem już jak to działa, jak powinno działać i aż chce się wciąż pytać, dlaczego coś nie działa. Trochę się czuję odpowiedzialna za bohaterów książki, bo zawierzyli mi swoje bardzo trudne historie. Po spotkaniach ze mną potrzebowali odpoczynku, odcięcia się na jakiś czas, ale teraz mamy dobry kontakt. Zawsze im też powtarzam, że to jest nasze wspólne dzieło, na okładce jest moje nazwisko, ale znacznie więcej osób wpłynęło na to, jak ta książka wygląda. Z duszą na ramieniu czekałam na przykład na rekcję Witka na tekst – choć wcześniej go znał - bo bałam się, że go to straumatyzuje, zaszkodzi mu, ale zadzwonił, powiedział, że czytał i jest dumny, że mi opowiedział swoją historię.
Mam nadzieję, że ta książka wykona jakąś pracę, wiele osób się dowie np. o reformie. Wydawało się, że to koniec pracy, ale nie do końca tak jest. Czekam na to, co się wydarzy, co z tej książki wyniknie. Mam poczucie, jakbym dostała mandat, by w imieniu moich bohaterów, osób z zaburzeniami psychicznymi powiedzieć: ej popatrzcie na te historie i zróbcie coś z tym.
Aneta Pawłowska-Krać – dziennikarka, socjolożka, absolwentka Instytut Stosowanych Nauk Społecznych Uniwersytetu Warszawskiego. Publikowała m.in. w „Dużym Formacie” i „Zwierciadle”. Jest reporterką Informacyjnej Agencji Radiowej Polskiego Radia.
