Zgłaszanie błędów w szpitalach. PRL-owski “papierowy dziennik” wciąż w użyciu

• 40 proc. szpitali w Polsce nie posiada elektronicznych systemów raportowania zdarzeń niepożądanych, co utrudnia monitorowanie ryzyka i wpływa na bezpieczeństwo pacjentów.
• Najwięcej zdarzeń niepożądanych występuje na oddziałach chirurgicznych, internistycznych i SOR-ach.
• Eksperci i personel szpitali nawołują do utworzenia centralnego rejestru zdarzeń oraz inwestowania w szkolenia pielęgniarek.

Większość szpitali wciąż bez elektronicznego systemu raportowania

40 proc. szpitali w Polsce wciąż nie wdrożyło elektronicznego wewnętrznego systemu raportowania zdarzeń niepożądanych. Podobne dane potwierdza raport Koalicji na rzecz Bezpieczeństwa Szpitali, z którego wynika, że aż 73 proc. badanych szpitali nie ma elektronicznego systemu do rejestrowania zranień ostrymi narzędziami ani ekspozycji na materiał biologiczny. Te dane pokazują, że mimo obowiązku raportowania, wiele szpitali nie ma narzędzi, które pomagają w analizie i zapobieganiu takim sytuacjom. Brak takich rozwiązań utrudnia monitorowanie ryzyka dla pracowników medycznych i wpływa na bezpieczeństwo pacjentów, zwiększając ryzyko zakażeń i powikłań po leczeniu w szpitalu.

Zdarzenia niepożądane niosą za sobą liczne konsekwencje. Ponoszą je pacjenci, personel medyczny, podmioty lecznicze – ale również cały system opieki zdrowotnej. Wpływają na obniżenie zaufania i poczucia bezpieczeństwa pacjentów oraz koszty leczenia następstw tych zdarzeń. Prewencja – raportowanie, analiza i wdrażanie zmian w oparciu o lekcje płynące z tych zdarzeń – to najlepsza strategia. Wymaga ona jednak zaangażowania wszystkich – personelu, podmiotów leczniczych oraz instytucji publicznych.

„Raport jest pierwszym opracowaniem prezentującym analizy, dobre praktyki i rekomendacje w obszarze zdarzeń niepożądanych. Mam nadzieję, że stanie się on istotnym impulsem do szerszej dyskusji i konsekwentnych działań na rzecz wdrożenia nowoczesnych rozwiązań, które pozwolą zmniejszyć liczbę zdarzeń niepożądanych. Każde zgłoszenie to szansa na poprawę systemu. Każda analiza to krok w stronę bezpieczniejszej opieki. Każda decyzja oparta na wnioskach z tego procesu to realna korzyść dla pacjenta i dla całego systemu ochrony zdrowia w Polsce” – podkreśla Bartłomiej Chmielowiec, Rzecznik Praw Pacjenta.

Znaczące różnice między szpitalami

Najwięcej zdarzeń niepożądanych występuje na oddziałach chirurgicznych (30 proc.), internistycznych (20 proc.) i SOR-ach (15,5 proc). Najczęstsze to upadki pacjentów, błędy kliniczne oraz problemy ze sprzętem i organizacją pracy. Pielęgniarki, dzięki stałemu kontaktowi z pacjentem, często stanowią pierwszą linię ochrony – ich szybka reakcja może zapobiec powikłaniom.

„Wdrożenie anonimowego systemu zgłaszania zdarzeń znacząco zwiększa gotowość personelu do raportowania incydentów, co w efekcie przekłada się na lepsze bezpieczeństwo pacjentów. Kluczowe jest jednak nie tylko wydawanie zaleceń naprawczych, ale również ich systematyczne monitorowanie i ocena skuteczności – bez tego nawet najlepiej przygotowane procedury pozostają martwą literą” – zauważa dr n. med. Mirosława Malara, Prezes Europejskiego Stowarzyszenia Epidemiologii i Higieny.

Redakcja poleca

Nadchodzą zmiany w żywieniu w szkołach i szpitalach. Chodzi o produkty eko

Zostawił gazik w sercu pacjenta podczas operacji. Kardiochirurg skazany

Potrzebny elektroniczny rejestr zdarzeń niepożądanych i szkolenia pielęgniarek

Aż 63 proc. ankietowanych szpitali popiera utworzenie ogólnopolskiego, centralnego rejestru zdarzeń niepożądanych. Eksperci Koalicji na rzecz Bezpieczeństwa Szpitali wielokrotnie podkreślali, że taki rejestr pozwoliłby na systematyczne gromadzenie i analizę danych z całego kraju i  identyfikowanie powtarzających się błędów, a przede wszystkim – formułowanie rekomendacji naprawczych dla placówek ochrony zdrowia. 
Kolejnym kluczowym filarem ograniczania zdarzeń niepożądanych w placówkach medycznych jest inwestycja w kompetencje pielęgniarskie. To pielęgniarki często są pierwszą „barierą ochronną”.

„W nowoczesnym systemie ochrony zdrowia rola personelu pielęgniarskiego nie ogranicza się już wyłącznie do wykonywania zaleceń lekarskich. To właśnie on stanowi pierwszą linię obrony przed zdarzeniami niepożądanymi: rozpoznaje subtelne zmiany w stanie pacjenta, reaguje na nie i podejmuje działania prewencyjne, zanim sytuacja wymknie się spod kontroli. Inwestycja w rozwój kompetencji pielęgniarskich, zarówno klinicznych, jak i decyzyjnych, przekłada się bezpośrednio na bezpieczeństwo pacjentów, efektywność pracy całych zespołów terapeutycznych oraz racjonalne wykorzystanie zasobów systemu. W praktyce oznacza to mniej błędów, szybsze reagowanie na komplikacje i lepszą komunikację w zespole interdyscyplinarnym” – podkreśla dr Paweł Witt, Przewodniczący Rady Ekspertów Koalicji na rzecz Bezpieczeństwa Szpitali.

Chociaż 76 proc. szpitali wydaje zalecenia naprawcze po analizie zdarzeń, tylko 57 proc. monitoruje ich wdrażanie. To pokazuje, że same procedury bez wykwalifikowanego personelu nie gwarantują poprawy bezpieczeństwa.

Źródło: Radio ZET/materiały prasowe